Pastikan Mutu dan Efektifitas Layanan JKN, BPJS Kesehatan Perkuat Upaya Pencegahan Kecurangan

Lily menambahkan, tugas BPJS Kesehatan adalah memastikan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan klaim yang ditagihan dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Untuk itu BPJS Kesehatan juga menetapkan indikator kepatuhan fasilitas kesehatan dalam salah satu upaya pencegahan kecurangan.

Saat ini, BPJS Kesehatan mengembangkan sistem pencegahan kecurangan dalam management klaim dengan mengembangkan collaborative intelligence, yaitu kolaborasi antara aspek people (verifikator) dengan aspek machine/teknologi (Artificial Intelligence), serta meningkatkan kinerja pencegahan dan penanganan fraud melalui fokus pada data anomali dalam aliran transaksi big data klaim fasilitas kesehatan.

Artificial intelligence yang dikembangkan BPJS Kesehatan terintegrasi dalam aplikasi yang ada (verifikasi digital). AI dikembangkan berdasarkan historis transaksional atau supervised learning dan dilakukan re-train algoritma secara periodik. Implementasi ini dimulai dengan uji coba di beberapa wilayah untuk meningkatkan akurasi rekomendasi

Dalam kesempatan tersebut Ketua Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia Pusat, Agus Purwadianto mengungkapkan pemerintah maupun perhimpunan harus segera menetapkan PNPK agar standar clinical pathway bisa segera menjadi rujukan agar kendali mutu dan kendali biaya dapat lebih optimal. Selain itu, pentingnya penerapan kode etik baik profesi maupun rumah sakit dalam upaya pencegahan kecurangan.

"Direksi atau manajemen rumah sakit harus lebih peka terhadap etika rumah sakit untuk pencegahan fraud. Kendali mutu dan kendali biaya memang harus diterapkan secara seimbang," ujar Agus.